Năm 2023, các trường hợp nào được bảo hiểm y tế thanh toán 100%
GĐXH - Do có sự thay đổi về lương cơ sở nên điều kiện và quyền lợi hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2023 sẽ có nhiều thay đổi.
Đối tượng bắt buộc áp dụng bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước.
Các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên.
Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
Các hình thức của bảo hiểm y tế
Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.
Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là:
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Nhóm do cơ quan BHXH đóng.
Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện: Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
Người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu, vi phạm pháp luật... không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
Quy định về mức chi bảo hiểm y tế theo lương
Theo Điểm d, Khoản 1, Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được bảo hiểm y tế trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Hiện nay, 15% mức lương cơ sở là 223.500 đồng (mức lương 1.490.000 đồng); đến ngày 1/7/2023, theo Nghị quyết 69/2022/QH15 về Dự toán ngân sách Nhà nước năm 2023 thì 15% mức lương cơ sở là 270.000 đồng (mức lương 1.800.000 đồng).
Do đó, từ ngày 1/7/2023, người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần dưới 270.000 đồng thì được bảo hiểm y tế chi trả 100%.
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho những đối tượng nào?
Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, chỉ một số nhóm đối tượng chính sách được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh như: Người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng (cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ); người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; trẻ em dưới 6 tuổi…
Một số nhóm khác được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh như: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đối tượng thuộc diện hưởng 100% ở trên); hộ gia đình cận nghèo…
Những nhóm đối tượng còn lại chỉ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định.
Nhóm đối tượng còn lại này chỉ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong 3 trường hợp sau: thứ nhất là khi khám chữa bệnh tại tuyến xã; thứ hai là khi chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; thứ ba là khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Thay đổi điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh từ bảo hiểm y tế
Khi lương cơ sở tăng thì điều kiện để hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên cũng thay đổi theo.
Từ đầu năm 2023 cho đến hết ngày 30/6, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng (6 tháng lương cơ sở 1.490.000 đồng/tháng) thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm này cho đến hết năm.
Từ ngày 1/7/2023, khi lương cơ sở tăng lên mức 1.800.000 đồng/tháng, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10.800.000 đồng (6 tháng lương cơ sở) mới được hưởng các quyền lợi trên.
Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cần những gì?
* Hồ sơ thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế
Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm các loại giấy tờ sau đây:
- Các giấy tờ là bản chụp (mang kèm theo cả bản gốc để đối chiếu):
Thẻ BHYT.
Giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh: Thẻ Căn cước công dân, Chứng minh nhân dân, hộ chiếu…
Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của các lần khám, chữa bệnh mà cần đề nghị thanh toán.
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan của từng lần khám, chữa bệnh.
* Thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế
Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có nhu cầu muốn được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo các bước sau đây:
Bước 1: Nộp đầy đủ đủ hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người đó trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
Bước 2: Chờ đợi cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ.
Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận. Nếu hồ sơ không đầy đủ hoặc sai sót thì hướng dẫn người bệnh bổ sung, điều chỉnh.
Bước 3: Nhận lại tiền khám, chữa bệnh BHYT.
Thời hạn: 40 ngày, kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh.
Vụ kè sông ở Bắc Kạn bị thiệt hại do xả lũ: Nhà máy thủy điện Thác Giềng 1 báo cáo gì?
Đời sống - 12 giờ trướcGĐXH - Ngày 06/11/2024, nhà máy thuỷ điện Thác Giềng 1 có báo cáo liên quan đến việc xả lũ gây ảnh hưởng dự án kè khắc phục sạt lở bờ sông Chu, sông Cầu đoạn qua thị trấn Đồng Tâm, huyện Chợ Mới, tỉnh Bắc Kạn.
Hà Nội: Phát hiện gần 150 bộ hài cốt khi thi công cống thoát nước trên phố Tây Sơn
Đời sống - 13 giờ trướcGĐXH - Trong quá trình thi công, cải tạo đường và hệ thống thoát nước tại ngõ 167 Phố Tây Sơn, phường Quang Trung, quận Đống Đa, (TP Hà Nội), nhóm công nhân tại đây đã phát hiện gần 150 bộ hài cốt.
3 con giáp nổi bật giữa đám đông nhờ sở hữu khí chất mạnh mẽ và trí thông minh bẩm sinh
Đời sống - 15 giờ trướcGĐXH - Những con giáp này đều sở hữu những ưu điểm khiến họ trở nên nổi bật, cuốn hút, hấp dẫn.
Hà Nội: Vì sao bãi xe không phép ở Hoài Đức vẫn ngang nhiên hoạt động dù từng bị chính quyền tháo dỡ?
Đời sống - 15 giờ trướcGĐXH - Lãnh đạo UBND xã An Khánh (huyện Hoài Đức, TP Hà Nội) khẳng định "đã quyết liệt xử lý" bãi trông giữ xe không phép với quy mô hàng ngàn m2 tại khu đô thị Geleximco nhưng vì "nhu cầu" của người dân quá lớn cho nên dẫn đến tình trạng vi phạm vẫn tồn tại, chưa được giải quyết dứt điểm.
TPHCM chốt giá vé metro số 1, chỉ 40.000 đồng được đi không giới hạn trong ngày
Đời sống - 15 giờ trướcGiá vé đi tàu metro số 1 được UBND TPHCM ban hành tính theo lượt trả bằng tiền mặt từ 7.000 - 20.000 đồng, theo thời gian ở mức 40.000 đồng/ngày và 300.000 đồng/tháng.
Người lao động cần phải lưu ý gì khi tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện từ 1/1/2025?
Đời sống - 22 giờ trướcGĐXH - Tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, người lao động gặp tai nạn sẽ được hưởng các quyền lợi gì theo quy định của pháp luật? Bài viết dưới đây chia sẻ các thông tin liên quan để bạn đọc tham khảo.
5 con giáp uy tín, đáng tin cậy, là chỗ dựa tinh thần cho mọi người
Đời sống - 1 ngày trướcGĐXH - Những con giáp này có cách đối nhân xử thế đúng đắn, lại có tài, nhận được sự khâm phục của tập thể.
Thái Bình: Phóng xe như bay, hai học sinh lao vào gầm xe tải khiến 1 em tử vong
Đời sống - 1 ngày trướcGĐXH - Chiếc xe máy chở theo 2 học sinh di chuyển với tốc độ cao trên đường. Khi một xe tải bất ngờ xuất hiện phía trước, xe máy vội phanh gấp khiến 2 người trên xe trượt ngã, lao thẳng vào gầm xe tải.
Vụ 5 học sinh đuối nước ở Phú Thọ: Người cha đi làm xa kể lại giây phút đau đớn khi nhận tin con gái tử vong
Đời sống - 1 ngày trướcAnh T.M.T - bố của em T.M.D, nạn nhân đầu tiên được tìm thấy đã không khỏi xót xa trước sự ra đi đột ngột của con gái.
Bảng lương mới của lực lượng vũ trang không còn tính theo lương cơ sở sau năm 2026 như thế nào?
Đời sống - 1 ngày trướcGĐXH - Từ năm 2026, bảng lương của lực lượng vũ trang có sự thay đổi? Dưới đây là thông tin liên quan đến vấn đề này, mời bạn đọc tham khảo.
5 con giáp có vận số tốt, gặp nhiều vận may trong cuộc sống
Đời sốngGĐXH - Những con giáp này thường được hưởng một cuộc đời vô cùng thuận buồm xuôi gió.