Những thông tin thiết thực dành cho nhóm bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế cần biết

Chế độ bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (quy định tại Khoản 1, Điều 2, Luật Bảo hiểm y tế). 

Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

Bảo hiểm y tế: Cứu cánh cho hàng triệu người khi nhập viện nhưng ít ai biết chi tiết về 'lá bùa' hộ mệnh này

GĐXH - Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng do cơ quan nhà nước ban hành. Người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Vậy mua bảo hiểm y tế bao lâu thì được hưởng quyền lợi?

Quyền lợi bảo hiểm y tế

Đa số những người tham gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc. Vì thế, nhiều người chưa tìm hiểu rõ về các chính sách và quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế chi phí vận chuyển đối với người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ bảo hiểm y tế có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế, chi phí vận chuyển đối với người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu bằng số 2.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm".

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu bằng số 3.

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu bằng số 4.

f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.

2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có "Giấy chuyển tuyến" (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ bảo hiểm y tế ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/ 2021 trong phạm vi cả nước.

c) Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.

3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.

Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 

Căn cứ theo Nghị định số 146/NĐ-CP/2018 quy định chi tiết về 6 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau: 

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng 

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.

Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng 

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

Cựu chiến binh.

Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác. 

Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Thân nhân của người có công với cách mạng. 

Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình. 

Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

4. Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

Học sinh, sinh viên.

Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

Các hành vi bị nghiêm cấm và xử lý hành vi vi phạm Luật Bảo hiểm y tế

Các hành vi bị nghiêm cấm khi tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 11 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định các hành vi bị nghiêm cấm như sau:

+ Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này.

+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

+ Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

+ Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

+ Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Xử lý vi phạm khi thực hiện những hành vi vi phạm Luật Bảo hiểm y tế

Theo Điều 49 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

+ Người có hành vi vi phạm quy định của Luật Bảo hiểm y tế và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

+ Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

Mời độc giả xem video đang được quan tâm: