Hà Nội
23°C / 22-25°C

Người bệnh được chi trả bảo hiểm y tế thế nào khi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Thứ hai, 11:30 06/11/2023 | Y tế

GĐXH - Khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ đem lại lợi ích tối đa khi người dân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Những trường hợp nào được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến? Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến là bao nhiêu?

Khám chữa bệnh đúng tuyến là gì?

Khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất.

Theo Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

"1. Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.

2. Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Lưu ý: Trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

3. Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

Lưu ý: Trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

4. Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm:

+ Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (tính cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

+ Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.

+ Người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

+ Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

5. Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

8. Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, các trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký, được chuyển tuyến được sự cho phép hoặc những trường hợp cấp cứu, điều trị tình trạng nguy hiểm sẽ được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Hiện nay, Luật BHYT cũng quy định rõ 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến người tham gia BHYT cũng cần lưu ý.

Những chính sách mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ tháng 11/2023Những chính sách mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ tháng 11/2023

GĐXH - Bổ sung các đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế; Quy định thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng là những chính sách mới về BHYT có hiệu lực từ tháng 11/2023.

Người bệnh được chi trả bảo hiểm y tế thế nào khi khám chữa bệnh đúng tuyến? - Ảnh 2.

Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng cao nhất. Ảnh minh họa: TL

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến năm 2023

Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo;...

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Lưu ý: Một số trường hợp được khám, chữa bệnh đúng tuyến được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT mà không phụ thuộc vào tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ:

- Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã mà chi phí cho 01 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

- Người bệnh đã tham gia BHYT 05 năm liên tục, đã có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 06 tháng lương cơ sở.

Thông tin mới nhất về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế người dân cần lưu ý Thông tin mới nhất về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế người dân cần lưu ý

GĐXH - Tham gia bảo hiểm y tế được giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh đặc biệt là khi bị tai nạn hay ốm đau dài ngày. Nhờ mua bảo hiểm y tế mà bệnh nhân có điều kiện kinh tế khó khăn được khám chữa bệnh kịp thời và chăm sóc y tế tốt hơn.

Thủ tục khám chữa bệnh đúng tuyến để được thanh toán bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được thanh toán các quyền lợi về BHYT, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh sau đây:

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình căn cước công dân gắn chip.

Lưu ý:

- Trẻ dưới 06 tuổi đi khám, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chuyển tuyến khám, chữa bệnh, xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải xuất trình giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ trước khi ra viện.

- Người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung… chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.

Người bệnh được chi trả bảo hiểm y tế thế nào khi khám chữa bệnh đúng tuyến? - Ảnh 4.

Để được hưởng BHYT người dân cần thực hiện đầy đủ các quy định. Ảnh minh họa: TL

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế dự phòng có phải là đúng tuyến không?

Trung tâm y tế dự phòng là đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế, có chức năng chỉ đạo, tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng trên địa bàn tỉnh, tổ chức thực hiện các dịch vụ công về y tế theo quy định của pháp luật.

Khám chữa bệnh ở trung tâm y tế dự phòng có thể được coi là khám đúng tuyến trong một số trường hợp:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh.

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại trung tâm y tế dự phòng.

- Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

- Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở tại địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh hoặc thành phố.

Nếu không thuộc các trường hợp nêu trên, người bệnh sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến và sẽ được hưởng mức BHYT thấp hơn khi khám ở trung tâm y tế dự phòng.

L.Vũ (th)
Bình luận
Xem thêm bình luận
Ý kiến của bạn
Phẫu thuật thành công cho bệnh nhân chấn thương cột sống do tai nạn lao động

Phẫu thuật thành công cho bệnh nhân chấn thương cột sống do tai nạn lao động

Sống khỏe - 1 giờ trước

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận vừa thực hiện thành công ca phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống cho bệnh nhân nam, bị chấn thương do cây dừa đè lên vùng lưng trong một vụ tai nạn lao động.

Đau cổ tay kéo dài, cô gái 23 tuổi bất ngờ phát hiện mắc ung thư

Đau cổ tay kéo dài, cô gái 23 tuổi bất ngờ phát hiện mắc ung thư

Y tế - 3 giờ trước

GĐXH - Bệnh nhân đến viện trong tình trạng khối u lan khắp mặt trước cổ tay, kéo dài ra hai bên, tiến sát khuỷu tay, với kích thước khoảng 12 - 13 cm chiều dài, gần 8 cm chiều ngang và độ dày 5 - 7 cm.

Từ 1/7, không khám chữa bệnh ở bệnh viện vẫn có thể được BHYT chi trả

Từ 1/7, không khám chữa bệnh ở bệnh viện vẫn có thể được BHYT chi trả

Y tế - 6 giờ trước

Từ ngày 1/7, Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực thì phạm vi được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT mở rộng hơn.

Bộ Y tế đề nghị các tỉnh, thành mở đợt cao điểm ngăn chặn, phòng chống thuốc, mỹ phẩm, sữa, thực phẩm bảo vệ sức khoẻ giả

Bộ Y tế đề nghị các tỉnh, thành mở đợt cao điểm ngăn chặn, phòng chống thuốc, mỹ phẩm, sữa, thực phẩm bảo vệ sức khoẻ giả

Y tế - 1 ngày trước

Bộ Y tế đề nghị UBND các tỉnh, thành chỉ đạo các cơ quan chức năng đẩy mạnh kiểm tra, kiểm soát, xử lý nghiêm việc buôn bán, kinh doanh thuốc giả...

Không chỉ người béo, người gầy cũng dễ mắc gan nhiễm mỡ và ung thư gan

Không chỉ người béo, người gầy cũng dễ mắc gan nhiễm mỡ và ung thư gan

Y tế - 2 ngày trước

Gan nhiễm mỡ tưởng lành tính nhưng có thể tiến triển âm thầm thành ung thư gan, thậm chí ngay từ giai đoạn đầu.

Phát hiện ung thư từ dấu hiệu chóng mặt

Phát hiện ung thư từ dấu hiệu chóng mặt

Y tế - 2 ngày trước

Ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng rõ ràng nên người bệnh hay nhầm lẫn với các bệnh lý lành tính khác. Khi họ đi khám, bệnh đã tiến triển.

Đơn vị y tế đầu tiên Việt Nam nhận chứng chỉ chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189:2022

Đơn vị y tế đầu tiên Việt Nam nhận chứng chỉ chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189:2022

Y tế - 2 ngày trước

GĐXH - Ngày 16/5/2025, Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC tổ chức Lễ đón nhận chứng chỉ chất lượng ISO 15189:2022, đánh dấu bước ngoặt khi trở thành đơn vị y tế đầu tiên tại Việt Nam đạt chuẩn quốc tế lĩnh vực Chẩn đoán hình ảnh.

Quyết định của bác sĩ cứu chàng trai 'vô danh, ví rỗng'

Quyết định của bác sĩ cứu chàng trai 'vô danh, ví rỗng'

Y tế - 2 ngày trước

Nam thanh niên được người đi đường đưa vào cấp cứu trong tình trạng nguy kịch, dập não. Các bác sĩ đã nhanh chóng can thiệp cho bệnh nhân không có giấy tờ tùy thân, không có tiền còn điện thoại dập nát.

Hai sinh viên vào cấp cứu với hàng chục vết dao đâm

Hai sinh viên vào cấp cứu với hàng chục vết dao đâm

Y tế - 2 ngày trước

Hai sinh viên ở TPHCM được đưa vào cấp cứu trong tình trạng nguy kịch với hàng chục vết thương khắp cơ thể. Ê-kíp cấp cứu đã bật báo động đỏ nội viện mổ ngay trong đêm.

Bước tiến quan trọng trong ứng dụng công nghệ 3D vào nghiên cứu, thực hành y khoa

Bước tiến quan trọng trong ứng dụng công nghệ 3D vào nghiên cứu, thực hành y khoa

Y tế - 2 ngày trước

GĐXH - Hội Công nghệ 3D Y học Việt Nam được thành lập với sứ mệnh kết nối giới y khoa, kỹ sư, nhà nghiên cứu và doanh nghiệp công nghệ.

Bệnh viện giữa lòng Hà Nội với gần 40% diện tích phủ xanh

Bệnh viện giữa lòng Hà Nội với gần 40% diện tích phủ xanh

Y tế

GĐXH - Giữa đô thị ngày càng chật chội và ngột ngạt, có một bệnh viện dành tới gần 40% tổng diện tích xây dựng cho khuôn viên xanh, kết hợp giữa chất lượng khám chữa bệnh và các giải pháp vận hành thân thiện môi trường. Đó là Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội, cơ sở vừa được trao chứng nhận "Bệnh viện Xanh Sạch và Dịch vụ y tế chất lượng cao" năm 2025.

Top