Quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh, người dân nên biết để hưởng quyền lợi
GĐXH - Trong quá trình sử dụng BHYT, nhiều người gặp khó khăn trong việc hiểu rõ các quy định về khám chuyển tuyến. Bài viết dưới đây chia sẻ thông tin liên quan để bạn đọc tham khảo.
Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì?
Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh (KCB) này sang một cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở KCB cùng tuyến. Chuyển tuyến được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật, hoặc do người bệnh yêu cầu.
Chuyển tuyến có thể ảnh hưởng đến mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, tùy thuộc vào việc chuyển đúng hay vượt tuyến.
Trình tự chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh
Theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: Tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.
Khi nào được chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh?
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT, cơ sở khám chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt, nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4).
Căn cứ quy định trên, có thể thấy, bệnh viện tuyến dưới chỉ được chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu đáp ứng một trong các điều kiện trên. Việc chuyển tuyến chỉ được thực hiện khi không đảm bảo về điều kiện chẩn đoán và chữa trị và phải chuyển tuyến lần lượt từ tuyến xã, huyện, tỉnh, Trung ương.
Hướng dẫn làm thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế
Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:
Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế trong trường hợp cơ sở KCB thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến
Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
Bước 2: Người đại diện cơ sở khám chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu theo quy định.
Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân.
Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu: Cơ sở KCB cần liên hệ với KCB dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.
Đối với bệnh nhân cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp.
Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến.
Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến.
Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới.
Người giữ giấy chuyển tuyến bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.
Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế trong trường hợp người bệnh chuyển về tuyến dưới
Bên cạnh việc chuyển tuyến về tuyến trên thì rất nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. thủ tục chuyển tuyến BHYT đối với người bệnh chuyển về tuyến dưới tương tự các bước 1, 2, 4, 5.
Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân được cơ sở KCB nơi mà bệnh nhân đang khám và điều trị thực hiện. Bệnh nhân và người đại diện của bệnh nhân khi được bàn giao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần bàn giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển để để được xét hưởng như KCB đúng tuyến. Trong trường hợp làm mất giấy bệnh nhân, người đại diện của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở KCB ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển đúng tuyến
Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức quy định tại Khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT:
- 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân…
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định tại tuyến xã;
+ Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- 95% chi phí khám chữa bệnh:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;
+ Người thuộc hộ cận nghèo…
- 80% chi phí khám chữa bệnh: Các trường hợp còn lại.
Hà Nội: Phát hiện gần 150 bộ hài cốt khi thi công cống thoát nước trên phố Tây Sơn
Đời sống - 45 phút trướcGĐXH - Trong quá trình thi công, cải tạo đường và hệ thống thoát nước tại ngõ 167 Phố Tây Sơn, phường Quang Trung, quận Đống Đa, (TP Hà Nội), nhóm công nhân tại đây đã phát hiện gần 150 bộ hài cốt.
3 con giáp nổi bật giữa đám đông nhờ sở hữu khí chất mạnh mẽ và trí thông minh bẩm sinh
Đời sống - 2 giờ trướcGĐXH - Những con giáp này đều sở hữu những ưu điểm khiến họ trở nên nổi bật, cuốn hút, hấp dẫn.
Hà Nội: Vì sao bãi xe không phép ở Hoài Đức vẫn ngang nhiên hoạt động dù từng bị chính quyền tháo dỡ?
Đời sống - 2 giờ trướcGĐXH - Lãnh đạo UBND xã An Khánh (huyện Hoài Đức, TP Hà Nội) khẳng định "đã quyết liệt xử lý" bãi trông giữ xe không phép với quy mô hàng ngàn m2 tại khu đô thị Geleximco nhưng vì "nhu cầu" của người dân quá lớn cho nên dẫn đến tình trạng vi phạm vẫn tồn tại, chưa được giải quyết dứt điểm.
TPHCM chốt giá vé metro số 1, chỉ 40.000 đồng được đi không giới hạn trong ngày
Đời sống - 3 giờ trướcGiá vé đi tàu metro số 1 được UBND TPHCM ban hành tính theo lượt trả bằng tiền mặt từ 7.000 - 20.000 đồng, theo thời gian ở mức 40.000 đồng/ngày và 300.000 đồng/tháng.
Người lao động cần phải lưu ý gì khi tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện từ 1/1/2025?
Đời sống - 9 giờ trướcGĐXH - Tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, người lao động gặp tai nạn sẽ được hưởng các quyền lợi gì theo quy định của pháp luật? Bài viết dưới đây chia sẻ các thông tin liên quan để bạn đọc tham khảo.
5 con giáp uy tín, đáng tin cậy, là chỗ dựa tinh thần cho mọi người
Đời sống - 20 giờ trướcGĐXH - Những con giáp này có cách đối nhân xử thế đúng đắn, lại có tài, nhận được sự khâm phục của tập thể.
Thái Bình: Phóng xe như bay, hai học sinh lao vào gầm xe tải khiến 1 em tử vong
Đời sống - 1 ngày trướcGĐXH - Chiếc xe máy chở theo 2 học sinh di chuyển với tốc độ cao trên đường. Khi một xe tải bất ngờ xuất hiện phía trước, xe máy vội phanh gấp khiến 2 người trên xe trượt ngã, lao thẳng vào gầm xe tải.
Vụ 5 học sinh đuối nước ở Phú Thọ: Người cha đi làm xa kể lại giây phút đau đớn khi nhận tin con gái tử vong
Đời sống - 1 ngày trướcAnh T.M.T - bố của em T.M.D, nạn nhân đầu tiên được tìm thấy đã không khỏi xót xa trước sự ra đi đột ngột của con gái.
Bảng lương mới của lực lượng vũ trang không còn tính theo lương cơ sở sau năm 2026 như thế nào?
Đời sống - 1 ngày trướcGĐXH - Từ năm 2026, bảng lương của lực lượng vũ trang có sự thay đổi? Dưới đây là thông tin liên quan đến vấn đề này, mời bạn đọc tham khảo.
Thêm 3 thi thể nghi là nạn nhân vụ 5 học sinh đuối nước ở Phú Thọ được phát hiện
Đời sống - 1 ngày trướcGĐXH - Lực lượng chức năng tỉnh Phú Thọ phát hiện và đang tiếp cận 3 thi thể nghi là nạn nhân vụ 5 học sinh đuối nước ở Phú Thọ xảy ra vào chiều ngày 18/11.
5 con giáp có vận số tốt, gặp nhiều vận may trong cuộc sống
Đời sốngGĐXH - Những con giáp này thường được hưởng một cuộc đời vô cùng thuận buồm xuôi gió.