Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù đúng tuyến người dân cần lưu ý

Thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là một loại thẻ được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm căn cứ để hưởng các quyền lợi về khám chữa bệnh theo quy định của Điều 16, Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Mỗi người khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được cấp 1 thẻ BHYT bởi tổ chức bảo hiểm y tế theo mẫu mới của Bộ Y tế ban hành.

Hiện nay thẻ BHYT có thể được cấp cho người tham gia theo 2 định dạng là thẻ giấy (thẻ vật lý) và thẻ điện tử. Trên thẻ BHYT có chứa các thông tin như mã số thẻ, họ tên, ngày sinh, địa chỉ, giới tính, đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã ký hiệu mức hưởng và mã nơi đối tượng sinh sống.

Thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng tùy thuộc vào đối tượng tham gia và thời gian đóng phí.

Những chính sách mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ tháng 11/2023

GĐXH - Bổ sung các đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế; Quy định thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng là những chính sách mới về BHYT có hiệu lực từ tháng 11/2023.

Những trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế dù đúng tuyến?

Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16, Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến:

(1) Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách Nhà nước chi trả.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Khám sức khỏe.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

(9) KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế cụ thể như thế nào?

Theo Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau:

Người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

(1) Khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

(2) Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau:

- Là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác cơ yếu… theo quy định tại của pháp luật.

- Là người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

- Là người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Theo quy định danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Danh mục này được quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2017.

Lợi ích khi tham gia bảo hiểm y tế

Tham gia bảo hiểm y tế người dân sẽ được hưởng các lợi ích:

1) Được cấp thẻ BHYT làm căn cứ để khám chữa bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

2) Được lựa chọn cơ sở y tế thuận lợi gần với nơi ở hoặc nơi công tác để đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.

3) Được khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu hoặc chuyển tuyến theo quy trình và quy định.

4) Được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng tùy thuộc vào đối tượng tham gia và nơi khám chữa bệnh. Mức hưởng có thể từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh.

5) Được sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn.

6) Được sử dụng ứng dụng VssID, căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng VNeID thay thế cho thẻ BHYT giấy khi đi khám chữa bệnh.

Cách sử dụng thẻ bảo hiểm y tế như thế nào?

Để sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cần lưu ý:

1) Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực sử dụng kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như CMND/CCCD, hộ chiếu, bằng lái xe... khi đi khám chữa bệnh. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, chỉ cần xuất trình thẻ BHYT.

- Các trường hợp thẻ BHYT không được chấp nhận là khi thẻ đã hết thời hạn sử dụng, có dấu vết bị sửa chữa, tẩy xoá và sử dụng thẻ của người khác.

2) Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế thuận tiện gần với nơi ở hoặc nơi công tác. Trường hợp muốn khám chữa bệnh ở cơ sở y tế khác, phải có giấy chuyển tuyến theo quy trình và quy định.

3) Cần thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng tùy thuộc vào đối tượng tham gia và nơi khám chữa bệnh. Mức hưởng có thể từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh tùy từng trường hợp.

4) Có thể sử dụng ứng dụng VssID, VNeID hoặc thẻ căn cước công dân gắn chip điện tử đã tích hợp thẻ BHYT để thay thế cho thẻ bảo hiểm y tế giấy khi đi khám chữa bệnh.

Đối với các ứng dụng VssID và VNeID, cần cài đặt và đăng ký ứng dụng trên điện thoại thông minh để sử dụng mã QR Code và hình ảnh thẻ bảo hiểm y tế điện tử.

Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi khi nào?

Thẻ bảo hiểm y được cấp cho người tham gia và đảm bảo phải được sử dụng đúng mục đích. Các trường hợp sử dụng sai mục đích hoặc có sai sót trong việc cấp thẻ thì thẻ sẽ bị thu hồi.

Các trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi gồm:

- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế.

- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế;

- Cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.

Người dân cần sử dụng đúng thẻ BHYT của mình, không sử dụng thẻ BHYT của người khác khi đi khám chữa bệnh.

Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác. Người có BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

Tuyệt đối không gian lận và trục lợi từ quỹ BHYT, các trường hợp sai phạm tùy theo mức độ sẽ bị xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.