Đánh giá chất lượng dịch vụ sức khỏe sinh sản tại tuyến y tế cơ sở: Kinh nghiệm từ một số nghiên cứu của hội đồng dân số

Mở đầu

Chương trình kế hoạch hoá gia đình (KHHGĐ) trong nhiều thập kỉ trước đây đã theo đuổi các mục tiêu về số lượng như: giảm tỷ suất sinh (TFR), tăng tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai (CPR), trong khi chất lượng dịch vụ có phần nào chưa được quan tâm đúng mức. Trong những năm gần đây, khi Việt Nam đã đạt được chỉ tiêu hạn chế qui mô dân số, các chương trình Sức khoẻ Sinh sản (SKSS) đã bắt đầu quan tâm hơn đến chất lượng dịch vụ cung cấp cho khách hàng. Chất lượng dịch vụ đã được xem xét theo quan điểm của khách hàng, chứ không chỉ đơn thuần từ phía người cung cấp dịch vụ nữa. Điều đó có nghĩa là chất lượng dịch vụ cung cấp cho khách hàng phải lấy khách hàng làm trung tâm (client-centered) hoặc hướng tới khách hàng (client-oriented).

Trong những năm qua, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá chương trình KHHGĐ/SKSS, trong đó có những cuộc điều tra nhân khẩu học và sức khoẻ (Demographic and Health Survey/DHS) được tiến hành vào các năm 1988; 1997; và 2002; và các cuộc điều tra biến động dân số hàng năm.  Ngoài ra, còn có các cuộc điều tra KAP (kiến thức, thái độ và thực hành) về các biện pháp tránh thai. Các cuộc điều tra trên đây thuộc loại điều tra dựa vào hộ gia đình để tiến hành phỏng vấn phụ nữ hoặc nam giới trong độ tuổi sinh đẻ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Dựa vào phía nhận dịch vụ (phía cầu của chương trình), những cuộc điều tra có thể đánh giá được tác động của chương trình KHHGĐ đến mục tiêu giảm sinh và giảm tốc độ tăng dân số. Những cuộc điều tra này có thể cho biết các thông tin liên quan đến chất lượng dịch vụ cung cấp cho khách hàng, nhưng chưa toàn diện vì còn thiếu các thông tin từ phía cung ứng của chương trình (môi trường cung cấp dịch vụ, nguồn lực và cơ chế quản lý).

Trong vòng 10 năm trở lại đây, đã có một số tổ chức tiến hành các  cuộc điều tra đánh giá về chất lượng dịch vụ SKSS được cung cấp tại các cơ sở y tế Nhà nước, đặc biệt  là tại tuyến cơ sở (trạm y tế xã/phường). Hội đồng Dân số (Population Council), là một tổ chức phi chính phủ quốc tế chuyên nghiên cứu trong lĩnh vực dân số và y tế, đã có dịp thực hiện các cuộc đánh giá về chất lượng dịch vụ SKSS tại nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước. Đáng kể nhất là đánh giá “Phân tích tình hình dịch vụ SKSS trong khu vực y tế Nhà nước tại tám tỉnh của Việt Nam”, tiến hành năm 1999-2000, theo yêu cầu của Bộ Y tế và với kinh phí của Quĩ Dân số LHQ (UNFPA)[2]. Hội đồng Dân số cũng tiến hành ba cuộc đánh giá (điều tra cơ bản, đánh giá giữa kỳ và đánh giá kết thúc dự án) của Dự án SKSS của tỉnh Nghệ An do tổ chức Hợp tác quốc tế Nhật Bản (JICA) tài trợ vào các năm 2001, 2003 và 2005 [3, 4]. Gần đây, Hội đồng Dân số đã tiến hành điều tra cơ bản về công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) tại hai tỉnh miền trung là tỉnh Khánh Hoà và thành phố Đà Nẵng, với kinh phí của Tổ chức Atlantic Philanthropies[7]. Ngoài ra, trong những năm cuối 1990, với phương pháp nghiên cứu tương tự Hội đồng dân số cũng đã tiến hành điều tra phân tích tình hình SKSS ở khu vực y tế tư nhân tại một số tỉnh và thành phố. Bài viết này bàn luận về kinh nghiệm kết hợp các phương pháp nghiên cứu khác nhau đã được Hội đồng Dân số thực hiện trong các cuộc điều tra nói trên.

Chất lượng dịch vụ là gì?

Vào những năm 1990, khi mà chương trình KHHGĐ của nhiều nước đã đạt được những thành tựu nhất định trong việc giảm sinh, các chương trình đó đã bắt đầu vươn tới khách hàng tiềm năng, những người chưa hiểu biết nhiều về KHHGĐ hoặc nhóm khách hàng yêu cầu một dịch vụ có chất lượng cao. Người ta đã nhận thấy rằng cùng với việc tập trung giải quyết vấn đề qui mô dân số, cần phải nâng cao chất lượng dịch vụ KHHGĐ để giảm bớt số khách hàng có nhu cầu sử dụng tránh thai không được đáp ứng. Đã có rất nhiều học giả bàn luận đến chất lượng dịch vụ dưới các khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên khung lý thuyết của Bruce-Jain (1990) [8] đã được nhiều người chấp nhận nhất.

Trong khung lý thuyết trên, các tác giả này đã nêu ra 6 yếu tố của chất lượng chăm sóc bao gồm:

(1) Mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ và khách hàng,

(2) Sự lựa chọn biện pháp KHHGĐ của khách hàng ,

(3) Trao đổi thông tin,

(4) Năng lực kỹ thuật của người cung cấp dịch vụ,

(5) Cơ chế khuyến khích việc tiếp tục sử dụng dịch vụ và

(6) Sự chấp nhận và tiếp cận với dịch vụ.

Khung lý thuyết về chất lượng dịch vụ này của Bruce, ban đầu được xây dựng chủ yếu cho các dịch vụ tránh thai trong việc đánh giá chất lượng dịch vụ của các chương trình KHHGĐ. Sau này, khi dịch vụ KHHGĐ được mở rộng hơn trong các chương trình SKSS, thì khung lý thuyết này vẫn còn giữ nguyên giá trị và được nhiều công trình nghiên cứu áp dụng. Ngoài ra, chất lượng dịch vụ cũng được nhìn nhận thêm từ phía khách hàng, chứ không chỉ đơn thuần từ phía người cung cấp dịch vụ như trước đây. Do đó, sự hài lòng của khách hàng về dịch vụ mà họ nhận được cũng được coi như một yếu tố để đánh giá chất lượng dịch vụ, và được bổ sung vào yếu tố 6 trong khung lý thuyết của Bruce.

Các phương pháp đánh giá chất lượng dịch vụ-kỹ thuật Phân tích tình hình

Vào cuối thập kỷ 80, Hội đồng dân số đã phát triển kỹ thuật Phân tích tình hình và lần đầu đã được áp dụng ở Kenya, châu Phi vào năm 1989 để đánh giá chất lượng dịch vụ KHHGĐ. Sau đó, kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều nước khác và đến nay đã có trên 30 nước trên thế giới sử dụng phương pháp này để đánh giá chất lượng dịch vụ KHHGĐ. Về cơ bản, phương pháp “Phân tích tình hình” nhằm đánh giá chất lượng dịch vụ của phía  cung cấp dịch vụ. Theo phương pháp này, cơ sở y tế được lựa chọn để đánh giá xem việc cung cấp dịch vụ đã được diễn ra như thế nào tại một cơ sở y tế cụ thể, và chất lượng dịch vụ được cung cấp ra sao, đối chiếu với khung lý thuyết bao gồm 6 nhóm yếu tố của chất lượng chăm sóc.

Mục tiêu của phương pháp Phân tích tình hình gồm:

(1) Mô tả và so sánh tính sẵn sàng cung cấp dịch vụ, đối chiếu với chính sách và chuẩn mực hiện hành của chương trình;

(2) Mô tả chất lượng dịch vụ mà khách hàng thực tế nhận được; và

(3) Đánh giá tác động của cung cấp dịch vụ có chất lượng đối với sự hài lòng của khách hàng, việc sử dụng dịch vụ, ý định sinh sản và chăm sóc SKSS.

Các công cụ nghiên cứu trong Phân tích tình hình, giúp cho việc đánh giá toàn diện quá trình  cung cấp dịch vụ, bao gồm:

Kiểm kê cơ sở giúp ta đánh giá về cơ sở vật chất, nguồn nhân lực,  cũng như trang thiết bị chuyên môn, thuốc men, tài liệu truyền thông, và cung cấp hậu cần. Kiểm kê cơ sở cũng cung cấp các thông tin về các dịch vụ SKSS sẵn có tại cơ sở, cơ chế giám sát và quản lý để xác định xem cơ sở đó có đáp ứng được việc  cung cấp dịch vụ có chất lượng không.

Phỏng vấn nhân viên y tế nhằm tìm hiểu về quá trình đào tạo, kinh nghiệm và công việc thực tế mà họ trực tiếp tham gia cung cấp tại cơ sở y tế (như khám thai, cung cấp dịch vụ KHHGĐ, khám phụ khoa, nạo phá thai. v.v ), nhằm xem xét liệu nguồn nhân lực hiện tại có đảm bảo để cung cấp dịch vụ có chất lượng hay không.

Phỏng vấn khách hàng sau khi nhận dịch vụ ra về (client exit interview) để tìm hiểu về chất lượng dịch vụ mà họ thực tế đã nhận được (nội dung được tư vấn, dịch vụ/biện pháp tránh thai được lựa chọn) cũng như sự hài lòng của khách hàng về dịch vụ (không phải chờ lâu, thái độ nhân viên y tế tốt, nhận được dịch vụ mong muốn).

Quan sát quá trình cung cấp dịch vụ. Đây là một điểm mạnh của phương pháp Phân tích tình hình, vì nó cung cấp các thông tin khách quan hơn về chất lượng của dịch vụ đã được cung cấp cho khách hàng ra sao, thông qua quan sát quá trình cung cấp dịch vụ và trao đổi thông tin diễn ra giữa khách hàng và nhân viên y tế. Đây cũng là công cụ để kiểm chứng cho các thông tin do nhân viên y tế cung cấp, cũng như để có thể có những tìm hiểu kỹ hơn việc cung cấp một số dịch vụ. Thí dụ, khi phỏng vấn nhân viên y tế thì được biết là mọi khách hàng đến khám thai đều được tư vấn đầy đủ, nhưng khi quan sát thực tế công việc khám thai diễn ra tại cơ sở thì thấy việc tư vấn cho khách hàng rất sơ sài hay bị bỏ qua. Đây cũng là điểm đáng để các nhà quản lý và chuyên môn lưu tâm.

Áp dụng tại Việt Nam

Sau nhiều năm tập trung đánh giá phía cầu của chương trình qua các cuộc điều tra Nhân khẩu học và Sức khoẻ (DHS), lần đầu tiên ở Việt Nam, phương pháp Phân tích tình hình đã được áp dụng để đánh giá chất lượng dịch vụ SKSS được cung cấp từ các cơ sở y tế Nhà nước, tức đánh giá phía cung của chương trình. Tuy nhiên trong quá trình áp dụng, đã có những điều chỉnh để phù hợp với hoàn cảnh  của Việt Nam.

Lựa chọn dịch vụ và nội dung đánh giá

Khi áp dụng kỹ thuật Phân tích tình hình và khung lý thuyết về chất lượng dịch vụ trong nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ SKSS của từng dự án cụ thể, điều quan trọng là phải lựa chọn ra các loại dịch vụ SKSS thích hợp để có thể đánh giá về chất lượng được. Do đó, trong thực tiễn chúng tôi đã phải lựa chọn các dịch vụ SKSS có thể đánh giá được chất lượng một cách khách quan và có tính khả thi cao. Thí dụ, chúng tôi đã lựa chọn thủ thuật đặt vòng tránh thai và thủ thuật khám tiểu khung để đánh giá khả năng chuyên môn của người cung cấp dịch vụ (chủ yếu là việc tuân thủ qui tắc vô khuẩn và kỹ năng chuyên môn) qua đối chiếu những gì anh/chị ta làm so với qui trình chuẩn của Bộ Y tế hay chuyên ngành qui định. Các thủ thuật này thường xuyên được cung cấp tại các cơ sở y tế tuyến huyện và xã/phường nên có nhiều khả năng quan sát được khi tiến hành điều tra thực địa. Trái lại, tuy có dịch vụ SKSS rất cần đánh giá xem chất lượng có tốt không như kỹ năng chuyên môn đỡ đẻ của nữ hộ sinh chẳng hạn, nhưng trên thực tế lại không khả thi cho các cuộc đánh giá, vì rất hiếm khi cuộc đẻ diễn ra đúng vào thời điểm đánh giá cũng như việc điều tra viên chờ cho có cuộc đẻ để quan sát là điều không thể thực hiện. Trong khi đó, việc thăm khám thai tuy không phức tạp nhưng lại là công việc thường xuyên tại tuyến y tế cơ sở nên việc đánh giá chất lượng công việc này lại có tính khả thi cao.

Khắc phục những hạn chế của phương pháp phân tích tình hình

Bản chất là một điều tra dựa trên cơ sở y tế, nên Phân tích tình hình chỉ cung cấp cho chúng ta các thông tin về quá trình cung cấp dịch vụ và khách hàng nhận dịch vụ diễn ra bên trong cơ sở đó. Để cuộc đánh giá được toàn diện, người nghiên cứu cần biết cả những gì diễn ra bên ngoài cơ sở y tế như các chương trình vươn ra ngoài cũng cần được đánh giá. Thí dụ, ở Việt Nam việc cung cấp phương tiện tránh thai phi lâm sàng (bao cao su và viên thuốc tránh thai) tại cộng đồng do mạng lưới cộng tác viên dân số của Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em đảm nhiệm; hoặc việc đỡ đẻ tại nhà và công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ của y tế thôn bản tại cộng đồng. Mặt khác, ở một số tỉnh của Việt Nam, công tác tuyên truyền SKSS lại do Hội phụ nữ đảm nhiệm tại cộng đồng. Chính vì vậy, trong quá trình điều tra, để khắc phục hạn chế của phương pháp Phân tích tình hình kinh điển chúng tôi thấy cần thiết phải bổ sung thêm các phương pháp nghiên cứu định tính để thu thập thêm các thông tin diễn ra bên ngoài cơ sở y tế như đã nói trên.

Trong thực tế, việc kết hợp các phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính là việc mà người làm công tác nghiên cứu đều biết và áp dụng. Người ta đã biết lợi dụng điểm mạnh của từng phương pháp để bổ sung cho nhau, nhằm thu thập được các thông tin cần thiết cho một nghiên cứu cụ thể, và với các yêu cầu cụ thể.

Tuỳ thuộc vào mục đích và nội dung nghiên cứu mà việc kết hợp nghiên cứu định tính và định lượng có thể được kết hợp cùng lúc, hoặc vào hai thời điểm khác nhau trong một quá trình nghiên cứu/đánh giá. Thí dụ, sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính để xác định nội dung nghiên cứu trước khi tiến hành một cuộc điều tra chọn mẫu là một phương pháp định lượng. Phương pháp nghiên cứu định tính cũng có thể tiến hành sau khi nghiên cứu định lượng đã có kết quả, giúp các nhà nghiên cứu muốn hiểu sâu một số phát hiện của nghiên cứu định lượng. Thí dụ, qua điều tra DHS cho thấy tỷ lệ chấp nhận biện pháp thắt ống dẫn tinh (triệt sản nam) rất thấp. Nghiên cứu định tính sẽ giúp nhà nghiên cứu hiểu sâu hơn những yếu tố về sức khoẻ, tâm lý, văn hoá và xã hội đằng sau việc nam giới không chấp nhận triệt sản nam.

Thảo luận nhóm tập trung được áp dụng trong điều tra đánh giá chất lượng dịch vụ SKSS của Nghệ An, với các đối tuợng là phụ nữ và nam giới trong độ tuổi sinh đẻ; cộng tác viên dân số, và cán bộ lãnh đạo cộng đồng. Với một thực tế là các cơ sở y tế tương đối có  ít khách hàng  nhận dịch vụ SKSS (khám thai, khám phụ khoa, dịch vụ KHHGĐ), trung bình khoảng 3-5 khách hàng trong một ngày đối với trạm y tế xã. Các phỏng vấn nhóm với nam/nữ trong độ tuổi sinh đẻ sẽ giúp hiểu rõ hơn đánh giá của người dân về dịch vụ, về chương trình SKSS và hoạt động của cơ sở y tế, và hoạt động tuyên truyền tại cộng đồng. Đặc biệt có cả tiếng nói của nam giới khi mà nhóm khách hàng này hầu như không xuất hiện tại cơ sở y tế để nhận dịch vụ SKSS.  Tương tự như vậy, thảo luận nhóm với cộng tác viên dân số, lãnh đạo cộng đồng giúp hiểu rõ hơn sự phối kết hợp giữa các ban ngành khác nhau trong việc thực hiện chương trình SKSS. Những vướng mắc cũng như đề xuất cách khắc phục.