Bộ Y tế đề xuất giám định viên bảo hiểm y tế phải có trình độ y dược

Tại buổi đối thoại về chính sách BHYT khu vực phía Bắc ngày 19/10 do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tổ chức, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết, 9 tháng đầu năm 2017, chi BHYT cho khám chữa bệnh tăng vọt.

Quỹ BHYT đã chi trả cho gần 123 triệu lượt người bệnh với tổng chi trên 71.100 tỷ đồng. 35 tỉnh thành có số chi BHYT tăng trên 100% như Nghệ An, Quảng Nam, Quảng Trị, Tuyên Quang… khiến cho quỹ bảo hiểm y tế giao cho các tỉnh này bị âm hàng nghìn tỷ đồng.

Nội soi dạ dày tại Bệnh viện Bạch Mai.

Ông Đức cho rằng, ngoài nguyên nhân gia tăng lượt khám chữa bệnh BHYT cơ học hay tăng giá dịch vụ y tế, việc bội chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm nay ở nhiều địa phương có nguyên nhân lớn từ việc các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định dịch vụ không hợp lý, lạm dụng, tìm nhiều cách để trục lợi quỹ, hành vi trục lợi quỹ BHYT cũng ngày càng tinh vi hơn. Các tỉnh phía Bắc có mức chi trả BHYT cao hơn ở miền Nam.

Về phía Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng cũng chỉ ra những bất cập trong việc xuất toán, thanh toán, giám định BHYT.

Đơn cử, một trường hợp bị từ chối ở BVĐK tỉnh Hải Dương, chụp CT xong không phát hiện được tổn thương trên một người liệt nửa người, được chỉ định chụp tiếp MRI thì được phát hiện bệnh. Nhưng giám định viên BHYT đến xuất toán trường hợp đó, chỉ thanh toán chụp MRI.

Ngoài ra, tại tỉnh Đồng Nai, quý 1/2017, hệ thống giám định tự động từ chối thanh toán BHYT 208 tỷ đồng, bằng 45% số đề nghị thanh toán. Nhưng giám định lại thực tế thì chỉ từ chối 22,6 tỷ. Do đó, theo ông Nam, cần xem lại phần mềm giám định này.

“Phần mềm cảnh báo này nếu con người giám định không có tâm, có tầm, chưa kiểm chứng kiểm tra lại mà đã thông tin báo cáo theo đó thì dẫn đến hậu quả không đáng có” – ông Nam nói.

Từ đó, đại diện Vụ Bảo hiểm y tế một mặt kiến nghị các cơ sở y tế cần nghiêm túc hạn chế những chỉ định dịch vụ không cần thiết mặc dù đúng quy định. Xem xét chỉ định điều trị nội trú, ngày điều trị trung bình để đảm bảo chuyên môn và khả năng thanh toán chi trả của quỹ BHYT.

Mặt khác, Bộ Y tế đề xuất cơ quan giám định cần phải và phải được độc lập với cơ quan BHXH, tránh dư luận cho rằng “vừa đá bóng vừa thổi còi”. Trong đó, con người, phương tiện giám định cần đạt chuẩn.

Chia sẻ về điều này, ông Nam cho rằng, với người thực hiện dịch vụ kỹ thuật phải có chứng chỉ hành nghề, nếu không có chứng chỉ hành nghề thì BHXH xuất toán. Vậy với người giám định hồ sơ bệnh án mà không có chứng chỉ hành nghề là bất hợp lý, không công bằng và không đảm bảo chính xác. Đề xuất này nhận được sự ủng hộ của rất nhiều đại biểu tham dự cuộc đối thoại.

“Vì thế, giải pháp trước mắt, không cử, không thể để giám định viên không có trình độ chuyên môn y dược dù là sơ cấp được làm giám định BHYT. Về lâu dài, giám định viên phải là người được đào tạo y dược trình độ đào tạo hệ đại học trở lên. Vì bác sĩ là đại học, không có lý gì giám định viên không có trình độ đại học tương ứng để giám định” – ông Nam nói.

HIện cả nước có 2.800 giám định viên BHYT. Theo ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), chỉ có trên 30% giám định viên có trình độ y dược, số còn lại chủ yếu là công nghệ thông tin, luật, kinh tế, tài chính….

V.Thu