Đà Nẵng: 2 sản phụ tử vong, 1 người nguy kịch, bệnh viện được yêu cầu 'rút kinh nghiệm sâu sắc'

Đã có kết quả bước đầu kiểm nghiệm chất lượng thuốc gây tê nghi khiến 2 sản phụ Đà Nẵng tử vong

Ngày 17/12, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng công bố kết luận của Hội đồng chuyên môn về sự cố y khoa khiến 3 sản phụ tử vong và nguy kịch tại Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng.

Đây là bệnh viện tư nhân. 10 năm qua, bệnh viện này đã thực hiện hơn 11.000 ca mổ lấy thai, chưa gặp tai biến về gây tê, gây mê.

Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng đã nghe Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng báo cáo, nghiên cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin dữ liệu và các ý kiến thảo luận thành viên.

Các thành viên tham gia điều trị 3 ca gặp sự cố y khoa đều đã có chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp. Quy trình kỹ thuật thực hiện cho 3 bệnh nhân này đều đã được cơ quan chức năng phê duyệt danh mục chuyên môn kỹ thuật.

Tính đến thời điểm xảy ra sự cố tại Bệnh viện Phụ nữ và Sở Y tế thành phố Đà Nẵng chưa nhận được văn bản nào liên quan đến lô thuốc gây tê đã sử dụng cho các bệnh nhân bị sự cố từ Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế), các cơ quan quản lý chuyên môn có liên quan và nhà cung ứng thuốc.

Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn thăm sản phụ nguy kịch vì ngộ độc thuốc gây tê Bupivacaine tại Bệnh viện Phụ nữ TP Đà Nẵng.

Về kết quả kiểm nghiệm thuốc, ngày 9/12, Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương đã có kết quả về mẫu thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.

Theo Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, cả 3 ca bệnh đều là sự cố y khoa nghiêm trọng, liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine. 

Về nguyên nhân sự cố, đối với sản phụ Lê Huỳnh Phương Triều và Võ Thị Nhất Sinh tử vong khả năng liên quan đến sốc phản vệ hoặc ngộ độc thuốc gây tê Bupivacaine; đối với sản phụ Nguyễn Thị Huyền chẩn đoán xác định ngộ độc thuốc gây tê Bupivacaine.

Thuốc gây tê Bupivacaine

Đối với ca thứ nhất là sản phụ Lê Huỳnh Phương Triều, hồ sơ bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh.

Bệnh viện chưa tổ chức Hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân của ca bệnh và không báo cáo ngay phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.

Đối với ca thứ hai của sản phụ Võ Thị Nhất Sinh, Bệnh viện chưa tiên lượng tốt ca bệnh này sẽ diễn tiến theo chiều hướng nặng hơn nên việc cấp cứu và theo dõi sau mổ tại bệnh viện quá lâu trước khi kịp thời chuyển bệnh nhân đến tuyến trên.

Tuy nhiên, việc Bệnh viện quyết định chuyển đến Bệnh viện Phụ sản-Nhi Đà Nẵng là tương đối phù hợp với tình trạng bệnh nhân lúc đó. Bệnh viện đã tổ chức Hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân của ca bệnh nhưng chậm và không báo cáo kịp thời phản ứng có hại của thuốc (ADR) trên hệ thống khi sự cố xảy ra.

Với ca của sản phụ Nguyễn Thị Huyền, Bệnh viện đã xử lý đúng và chuyển viện kịp thời. Đơn vị tiếp nhận tuyến trên (Bệnh viện Đà Nẵng) đã cấp cứu ngay theo hướng xử trí ngộ độc thuốc tê nên đã cứu sống được bệnh nhân.

Hội đồng chuyên môn của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng đề nghị Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa này; tập trung chú trọng khâu tiên lượng bệnh, triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa theo đúng quy định của Bộ Y tế, báo cáo phản ứng thuốc về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (trực thuộc Trường Đại học Y Dược Hà Nội).

Võ Thu