Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (BHYT) - Bộ Y tế: Với hơn 47.000 tỷ đồng, Quỹ BHYT vẫn cân đối được

Thời gian qua, một số cơ sở có hiện tượng chỉ định sử dụng dịch vụ xét nghiệm chưa thực sự cần thiết, nhưng chỉ là đơn lẻ. Ảnh minh họa: V.Thu

Chi vượt thu nhưng quỹ không mất cân đối

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, dự kiến mức bội chi quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm nay có thể hơn 10.000 tỷ đồng. Trao đổi với PV Báo Gia đình & Xã hội, ông Lê Văn Khảm - Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, theo quy định, trong cấu phần quỹ BHYT, 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám, chữa bệnh KCB; tối thiểu 5% chi cho quỹ dự phòng. Quỹ dự phòng còn được bổ sung từ nguồn kết dư BHYT từ các năm trước và từ nguồn đầu tư tăng trưởng. Quỹ dự phòng được sử dụng khi số chi KCB BHYT vượt quá số thu trong năm (bội chi). “Tính đến thời điểm cuối năm 2016, quỹ dự phòng có trên 47.000 tỷ đồng. Với số tiền này, quỹ BHYT vẫn đảm bảo cân đối được”, ông Khảm nói.

Vụ trưởng Vụ BHYT cũng cho biết, trong quá trình xây dựng chính sách về BHYT, về giá dịch vụ y tế đều đã có dự báo về việc gia tăng chi phí KCB và khả năng cân đối của quỹ BHYT. Theo đó, quỹ BHYT vẫn có khả năng cân đối đến hết năm 2019 mà chưa cần phải điều chỉnh mức đóng BHYT.

Việc gia tăng chi phí KCB chủ yếu là do việc điều chỉnh các chính sách như điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, tính đủ các cấu phần, thực hiện thông tuyến KCB. Bên cạnh đó là việc áp dụng các dịch vụ kỹ thuật cao được cập nhật thường xuyên, thực hiện nhiều ở các tuyến cơ sở KCB. Đơn cử, từ 2015-2016, kỹ thuật phẫu thuật tim hở tăng 17%, can thiệp tim mạch tăng 12%, phẫu thuật thay khớp gối tăng 71%, hay phẫu thuật thay khớp háng tăng 48%...

Ngành Y tế cũng triển khai mạnh mẽ các chương trình chuyển giao kỹ thuật từ Trung ương về tỉnh, huyện, xã; từ đó, cơ hội tiếp cận của bệnh nhân dễ dàng, thuận tiện hơn. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày một tăng cao do thay đổi mô hình bệnh tật, già hóa dân số. “Sự gia tăng số ca mắc các bệnh mạn tính không lây nhiễm như huyết áp, tiểu đường, tim mạch… và tình trạng già hóa dân số diễn ra nhanh chóng cũng là nguyên nhân làm gia tăng nhu cầu KCB, từ đó gia tăng chi phí KCB”, ông Khảm phân tích thêm.

Ông Phạm Lương Sơn – Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cũng cho rằng, việc gia tăng số lượng người tham gia BHYT cũng ảnh hưởng đến việc tăng chi phí KCB một cách cơ học.

Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lý tập trung thống nhất trên toàn quốc. Có nghĩa là chỉ có một quỹ BHYT duy nhất mà bản chất là sự chia sẻ giữa những người tham gia, khu vực, vùng KT - XH… Việc cân đối thu – chi của từng tỉnh là để gắn liền với trách nhiệm của địa phương trong việc phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT, ý thức trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả chứ không phải là quỹ riêng của từng địa phương. Do đó, theo ông Khảm: “Đúng là các tỉnh có bội chi, nhưng Quỹ BHYT vẫn cân đối được trong toàn hệ thống”.

Phòng chống, xử lý lạm dụng dịch vụ kỹ thuật KCB

Trước hiện tượng lạm dụng dịch vụ KCB BHYT, ông Lê Văn Khảm bày tỏ quan điểm phải nhìn nhận khách quan, công bằng từ nhiều phía, cả người dân tham gia BHYT và cơ sở KCB. “Khái niệm “lạm dụng” được định nghĩa trong Nghị định 176 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, là: Sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế so với yêu cầu chuyên môn”, ông Khảm nói.

Thời gian qua, có trường hợp cơ sở KCB, có hiện tượng chỉ định sử dụng dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chưa thực sự cần thiết, hoặc chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian nằm viện không cần thiết. Ông Khảm cho rằng, đó là hiện tượng đơn lẻ, xảy ra tại một số cơ sở. Tính trung bình, số ngày điều trị nội trú trên cả nước có xu hướng ổn định và giảm nhẹ qua các năm. Nhiều bệnh viện lớn còn phải giải quyết cho người bệnh ra viện sớm, hoặc chuyển tuyến dưới đối với các trường hợp đã ổn định nhưng vẫn cần điều trị nội trú để dành giường điều trị cho các bệnh nhân nặng khác.

Ông Khảm cho biết: “Ngành Y tế kiên quyết ngăn chặn hành vi lạm dụng dịch vụ kỹ thuật trong KCB. Nhưng cần xem xét kỹ đó là hành vi cố tình chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết hay là sai sót trong quá trình thống kê, tổng hợp dữ liệu. Nếu là sai sót do thống kê, nhập dữ liệu thì không thể tính là lạm dụng dịch vụ được. Còn nếu là hành vi cố tình thì phải nêu rõ để cảnh báo, xử lý ”.

Nhiều chuyên gia cho rằng, việc xác định “lạm dụng” hay không cần đánh giá bài bản, ai là người đánh giá, trong khi nguồn nhân lực giám định viên BHYT còn nhiều bất cập. Ngoài việc quá tải hồ sơ bệnh án còn có nguyên nhân từ trình độ chuyên môn của giám định viên. Theo ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), chỉ có trên 30% giám định viên có trình độ y dược, số còn lại chủ yếu là công nghệ thông tin, luật, kinh tế, tài chính… Dù phần mềm giám định chống trục lợi BHYT đã được áp dụng, nhưng cũng chỉ mang tính cảnh báo giúp cho giám định viên giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

Lãnh đạo Vụ BHYT cho biết, Bộ Y tế rất quan tâm đến việc sử dụng quỹ BHYT đúng quy định, hiệu quả nên để ngăn ngừa, phòng chống và xử lý lạm dụng kỹ thuật KCB, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản, chỉ thị, trong đó có các điều khoản nhắc nhở phòng chống hiện tượng lạm dụng và xử lý khi có hành vi lạm dụng xảy ra. Bộ cũng xây dựng những Thông tư, có những Thông tư quy định điều kiện của kỹ thuật được BHYT chi trả; Hoặc thuốc, đặc biệt là thuốc đắt tiền, cần thận trọng trong chỉ định, nhiều trường hợp phải có hội chẩn mới sử dụng.

Bộ Y tế, Sở Y tế, Bệnh viện… cũng ban hành các hướng dẫn phác đồ điều trị bệnh cụ thể vừa để nâng cao chất lượng dịch vụ, đảm bảo quyền lợi người bệnh, đồng thời là công cụ giám sát, tránh việc lạm dụng.

Theo ông Khảm, trong chi phí y tế, ở một chừng mực nào đó, người cung cấp dịch vụ (bác sĩ) là người quyết định loại dịch vụ cần cung cấp cho người bệnh, khác với một số các lĩnh vực KT-XH khác. Những người thầy thuốc, dù trong trường hợp nào cũng đều phải làm đúng quy định chuyên môn, đúng phác đồ, đó vừa là trách nhiệm nghề nghiệp, cũng là cách để họ tự bảo vệ chính uy tín, “lòng tự trọng” với nghề. Ông Khảm chia sẻ: “Nếu giám định viên BHXH có phát hiện lạm dụng dịch vụ thì cơ quan BHXH phải thảo luận với bệnh viện, trong trường hợp xác định đúng việc lạm dụng thì có giải pháp khắc phục theo quy định của pháp luật. Tôi nghĩ, bác sĩ, bệnh viện, BHXH cũng đều vì quyền lợi của người bệnh và đều phải có trách nhiệm trong thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT”.

Võ Thu