Từ ngày 1/7/2025, tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được nhận những quyền lợi gì?

Chính sách BHYT 5 năm liên tục thay đổi có gì thay đổi từ 1/7/2025?

Khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế 2024 quy định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Theo quy định trên có thể thấy, Luật sửa đổi quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

(1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

(5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

(6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3 trường hợp này được hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế năm 2025

GĐXH - Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, có trường hợp được hoàn trả tiền đóng BHYT. Dưới đây là các trường hợp cụ thể.

Để được hưởng BHYT 05 năm liên tục từ ngày 1/7/2025 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp

Hiện hành: Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (điểm c khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung năm 2014).

Và người tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Có thể thấy, Luật sửa đổi quy định số tiền chi trả khám chữa bệnh lớn hơn trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 06 lần mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 14,04 triệu đồng, cho đến khi Chính phủ có quy định mới).

Luật sửa đổi cũng quy định cụ thể các trường hợp tham gia BHYT 05 năm liên tục được hưởng BHYT 100% (bao gồm cả các trường hợp trái tuyến).

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.

Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, BHYT 05 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.

Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

- Thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy" và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

- Hóa đơn viện phí (bản chính).

Trường hợp nào đi khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100%?

GĐXH - Theo quy định, người bệnh phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mới có cơ hội được thanh toán 100% BHYT. Tuy nhiên vẫn có những người bệnh được hưởng BHYT 100% dù trái tuyến. Đó là những trường hợp nào?

Những trường hợp nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế từ năm 2025?

GĐXH - Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định hàng loạt trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế. Đó là những trường hợp nào?