eMagazine

Sáng 3/8, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương nhận được công văn khẩn của Tiểu ban Điều trị về việc cử một đội cơ động phản ứng nhanh chống dịch COVID-19 vào Huế. Ngay lập tức, BSCK 2 Nguyễn Trung Cấp - Phó Giám đốc Bệnh viện và ThS.BS Đồng Phú Khiêm - Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực, đáp chuyến bay sớm nhất vào Huế và chiều ra Hà Nội vẫn đang… để ngỏ.

Cùng với nhóm chuyên gia của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã vào Huế trước đó 1 ngày, họ bắt đầu hành trình dài ở chảo lửa miền Trung, dù khi đó ở Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương cũng đang có hàng chục bệnh nhân COVID-19.

Anh nhớ Huế ngày đó như thế nào?

- Cùng là "dân hồi sức", tôi và anh Khiêm biết thông tin Bệnh viện Trung ương Huế cơ sở 2 (ở huyện Phong Điền) khi đó có đội ngũ hồi sức cấp cứu mạnh, có 3 kíp riêng: Lọc máu, ECMO và Hồi sức. Lực lượng này được "chọn", "gom" từ nhiều nơi nên có vẻ họ chưa có sự tổ chức, điều phối tốt để phối hợp công việc nhịp nhàng.

Thứ hai là anh chị em giỏi trong điều trị bệnh thông thường chứ chưa có kinh nghiệm nhiều với COVID. Huế cũng từng làm thành công ECMO (tim phổi nhân tạo) nhưng trên bệnh nhân tim mạch, viêm phổi do vi khuẩn, virus, chứ không phải trên bệnh nhân COVID-19 nặng.

Khi vào Huế, anh em chúng tôi như gặp lại hình ảnh của chính mình hồi đầu tháng 3 – khi Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương tiếp nhận những ca nặng đầu tiên. Căng thẳng, lúng túng. Tôi, anh Khiêm cùng kíp của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội biết rằng, phải đưa hết kinh nghiệm về tổ chức, chuyên môn – những thứ mà chúng tôi từng phải trả giá - chia sẻ với Huế để làm sao rút ngắn được khoảng thời gian lúng túng, thậm chí khủng hoảng ấy của họ.

Ngày đặt chân đến Huế, chúng tôi biết đã có 3 bệnh nhân ở đây đã tử vong, nhiều bệnh nhân khác đang cận kề cửa tử. Số lượng dồn dập khiến anh em mất niềm tin vào năng lực cứu người. Điều này rất kinh khủng. Thầy thuốc nếu đã buông xuôi thì lấy ai cứu bệnh nhân? Chúng tôi buộc phải xốc lại tất cả mọi vấn đề, từ điều phối nhân lực, sắp xếp công việc, xếp lại khu điều trị, tổ chức điều trị đến cả nâng tinh thần cho thầy thuốc.

Nhưng làm sao để xốc lại mọi thứ ở mặt trận nóng đó?

- Không còn cách nào khác, anh em chúng tôi lăn vào làm trực tiếp. "Các thầy ở ngoài kia vào đây còn xông vào với bệnh nhân của mình thì hà cớ gì mình không xông vào?" – tôi vô tình nghe một nhân viên ở đây nói như thế đấy. Tôi biết, họ đã coi mình là điểm tựa rồi.

Tuần đầu tiên, công tác tổ chức được sắp xếp lại, trong đó có chống lây nhiễm cho nhân viên y tế. Trước khi đội cơ động vào, Huế áp dụng việc này trên cơ sở hiểu biết từ bệnh lý khác, không phù hợp COVID-19.

Việc đầu tiên là sắp xếp lại khu điều trị. Huế khi đó rất nóng, mọi người mặc quần áo bảo hộ kín mít thì nóng vô cùng nên có xu hướng đóng cửa, bật điều hoà, bật quạt. Nhưng những hành vi này có thể gia tăng nguy cơ lây nhiễm COVID- 19 sang nhân viên y tế. COVID-19 lây chủ yếu qua đường hô hấp và bàn tay nhiễm khuẩn đưa lên mắt, mũi, miệng, và tại các buồng bệnh ICU (hồi sức tích cực) hay các khu vực nhỏ đóng kín có thể còn lây qua aerosol (khí dung) nữa. Mà khẩu trang N95 không đảm bảo ngăn ngừa được 100% nguy cơ này. Do đó, trang phục bảo hộ không cần phải bí và kín nhưng khẩu trang và vệ sinh bàn tay phải cực kỳ tốt.

Chúng tôi yêu cầu tắt hết điều hòa. Tất cả các cửa sổ phải được mở, đảm bảo thông gió tự nhiên 1 chiều. Hạn chế bật quạt trong phòng tạo các luồng xoáy phát sinh và phát tán aerosol. Khi mở cửa thông gió, e ngại ruồi muỗi bay vào, bệnh viện đã cho lắp ngay một cửa lưới chắn côn trùng ở cửa ra vào. Hạn chế phun khử khuẩn trong khu điều trị mà tăng cường lau khử khuẩn hàng ngày.

Đoàn chuyên gia cũng đề nghị lắp đặt 2 nhà container ở ngoài cửa khu điều trị để đưa mọi sinh hoạt, ăn uống ra đó. Đã ra khỏi cửa khoa là cởi bỏ trang phục, rửa tay, còn trong khu điều trị thì tuyệt đối không ăn uống gì, kể cả khát nước cũng không được uống, không được phép bỏ khẩu trang N95 khỏi miệng.

Nhưng làm thế thì phải rút ngắn ca thời gian làm việc. Thay vì làm việc 8 tiếng/ca như bình thường, chúng tôi hỏi ý kiến mọi người về việc rút xuống 4 tiếng hay 6 tiếng. Mọi người lựa chọn 6 tiếng. Thay vì 3 kíp một ngày thì đẩy lên thành 4 kíp. Đó là bảo vệ nhân viên, giữ cho họ không kiệt sức.

Anh nói các anh còn phải phân luồng lại gió trong buồng bệnh? Nghe lạ quá…

- Đó là kinh nghiêm từ đầu vụ dịch ở Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương. Trong thời gian đầu trên thế giới còn tranh cãi nhau quyết liệt COVID-19 có lây qua aerosol không hay chỉ lây truyền qua giọt bắn. Khi có 2 nhân viên của chúng tôi dù đảm bảo tốt việc phòng hộ thường quy mà vẫn nhiễm bệnh, chúng tôi cho rằng tại những môi trường đóng kín và đậm đặc mầm bệnh như khoa Cấp cứu- Hồi sức thì việc lây truyền qua aerosol là hoàn toàn có thể xảy ra. Do đó chúng tôi phải thiết kế thông gió tối ưu cho buồng bệnh.

Để biết hướng gió, chúng tôi phải đốt hương lên, đi vào bệnh phòng để nhìn chiều khói đánh giá các luồng thông khí, các góc chết về thông gió. Mùa đó Hà Nội gió Đông Bắc khá mạnh. Chúng tôi cho tháo hết cửa kính hành lang phía đông, đồng thời dựng một loạt tủ lên để tạo thành hình cánh buồm chắn gió để đổi hướng gió thổi qua bệnh phòng. Từ đó, gió chạy qua phòng đó và ra thẳng khu vườn, không để luẩn quẩn ở trong phòng bệnh.

Khi vào Huế, chúng tôi thấy khu điều trị khá thoáng gió nên chỉ cần mở cửa, cấm bật quạt thổi mà đặt thêm quạt hút ở cuối hành lang giữa hai dãy buồng bệnh nhằm đảm bảo thông gió một chiều, không phát sinh dòng xoáy, quẩn. Cùng đó, sắp xếp lại khu vực đón tiếp ở khoa Cấp cứu. Thay vì tổ chức như vốn có (vùng đệm tiếp nhận bên ngoài - buồng chờ của người nhà bệnh nhân bình thường - buồng nhỏ xử lý bệnh nhân COVID-19 sâu bên trong), chúng tôi yêu cầu chuyển phòng chờ người nhà bệnh nhân thường ra khu vực khác; đưa buồng tiếp nhận bệnh nhân ra ngoài để tránh nguy cơ phát tán rộng mầm bệnh và đảm bảo tiếp nhận được đồng thời nhiều bệnh nhân.

Về điều trị, tôi đã nói, Huế sở hữu đội ngũ nhân lực giỏi, chỉ là họ chưa có sự phối hợp tốt và chưa có kinh nghiệm về COVID-19. Đội chuyên gia vào yêu cầu thành lập nhóm Zalo hoặc Viber, bất kỳ diễn biến nào của bệnh nhân phải cập nhật lên đó. Tất cả các thành viên đều nhận được thông tin cập nhật đó, thông qua bình luận, trao đổi, mọi người nắm được diễn biến của bệnh nhân cũng như ý kiến của các chuyên gia. 

Chúng tôi không tổ chức hội họp tập huấn nhiều nhưng khi trao đổi nhóm, mọi người đều nhanh chóng tiếp nhận được thông tin và những đặc trưng riêng trong chẩn đoán theo dõi và điều trị bệnh nhân COVID-19 qua từng ca bệnh cụ thể.

Tôi từng nghe các bác sĩ ở Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương "liều lĩnh" đánh cược khi điều chỉnh phác đồ điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng?

- Gọi là liều lĩnh thì không hoàn toàn đúng. Chúng tôi "vừa đi vừa dò đường" đấy.

Trong hồi sức cấp cứu có những chỉ số đánh giá tổn thương phổi. Thông thường, khi chỉ số này xuống dưới 200-250 thì sẽ phải đặt ống nội khí quản, cho thở máy; nếu xuống dưới 100 thì cân nhắc đặt ECMO. Nghiên cứu trên các bệnh nhân cúm, nhiễm trùng cho thấy cần phải thế. Những bệnh nhân COVID-19 ban đầu, chúng tôi cũng áp dụng như thế, chúng tôi gọi là điều trị theo quy chuẩn. Tuy nhiên, bệnh nhân diễn biến rất nặng và chúng tôi thấy không ổn.

COVID-19 quá khác so với những bệnh khác chúng tôi từng gặp. Chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân COVID có thể chịu đựng tốt hơn với những chỉ số xấu. Bởi vậy chúng tôi "thử" trì hoãn việc đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập, thay vào đó hỗ trợ hô hấp bằng thở HFNC (thở oxy dòng cao). 

Thú thật, ca bệnh đầu chúng tôi không hoàn toàn tự tin. Phải theo dõi sát gấp nhiều lần, bất cứ khi nào bệnh nhân có dấu hiệu xấu đi phải đặt ống ngay vì theo quy chuẩn là đã muộn rồi. Hơn nữa, thở HFNC làm gia tăng nguy cơ phát sinh aerosol so với thở máy thường quy nên công tác ngăn ngừa lây truyền bệnh sang nhân viên y tế phải tăng cường cao hơn một bậc.

Giai đoạn đó để theo dõi sát, các anh phân công người như thế nào?

- Trước khi có dịch, bệnh viện bố trí phòng hành chính của khoa sát ngay phòng bệnh. Trong phòng hành chính có màn hình camera và màn hình máy theo dõi. Bệnh phòng có camera và máy theo dõi, đặt sát nhau. Khi có dịch, chúng tôi thấy phạm vi đó không đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế, bộ phận kỹ thuật phải vào chuyển hệ thống màn hình theo dõi ra phòng khác cách xa buồng bệnh trên 20m.

Phòng đó sát ngay phòng ở của tôi tại Khoa (trong thời gian điều trị bệnh nhân tại bệnh viện, BS Cấp không về nhà - PV). Bất kể ngày đêm tôi đều có thể theo dõi được bệnh nhân và nếu thấy không ổn thì tôi sẽ vào trong buồng bệnh để đánh giá trực tiếp trên cơ thể người bệnh. Chúng tôi để một máy bộ đàm ở đầu giường để thường xuyên liên lạc với nhóm nhân viên y tế trong buồng bệnh. Ngoài ra, nhóm Zalo và Viber và Google Driver của khoa cập nhật thường xuyên các file hình ảnh X-quang, các chỉ số xét nghiệm của từng người bệnh. Chúng tôi cũng bố trí nhân viên theo dõi, luôn luôn cập nhật định kỳ, đánh giá xu hướng để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân đang "thử" phương pháp mới.

Bao lâu thì các anh đánh giá được cách thử của mình là đúng?

- Sau khoảng 4 ngày thì bệnh nhân đó khá lên. Bạn tưởng tượng với bệnh nhân thở máy ARDS thì phải mất khoảng 2 tuần mới hy vong cai máy. Trong khi với thở HFNC thì phần lớn bệnh nhân tiến triển tích cực, sau 7 ngày bệnh nhân chuyển sang thở oxy, sau 10 ngày thì có thể cai thở oxy. Chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân HFNC thất bại phải chuyển sang thở máy thường quy.

Với những bệnh nhân đã điều trị theo quy trình cũ, họ diễn biến nặng và chúng tôi cũng mạnh dạn thay đổi cách điều trị.

Về mặt nguyên tắc, chúng tôi được quyền cá thể hoá điều trị, nhất là với bệnh nhân COVID-19. Chúng tôi báo cáo các chỉ số của bệnh nhân lên hội đồng chuyên môn của Bộ Y tế, các chỉ số diễn biến tốt lên, mọi người đều đồng tình. Sau khi thành công 2 ca HFNC, tôi cũng gửi báo cáo cho các thầy.

Diễn biến tăng nặng của bệnh nhân COVID-19 cực kỳ nhanh chóng, giai đoạn đầu ai cũng "choáng". Có bệnh nhân sáng chúng tôi báo cáo Tiểu ban Điều trị chỉ số còn "đẹp" nhưng vài tiếng sau đã nguy cấp. Ở những cơ sở y tế chưa có kinh nghiệm về COVID-19, họ cũng vấp phải những thứ chúng tôi đã trải qua, cũng bàng hoàng, kinh ngạc và lúng túng.

Có khi nào vì sát sao quá nên các anh phải "trả giá"?

- Vì rằng rất mới, không giống bệnh lý từng trải qua nên việc theo dõi diễn biến của bệnh nhân COVID-19, ghi nhận những thay đổi phải rất sâu sát. Sâu sát thì nguy hiểm thôi. Hai cán bộ của chúng tôi nhiễm COVID-19 đã là cái "giá" phải trả.

Khi có bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản hay thực hiện các thao tác kỹ thuật, tôi đứng quan sát, giám sát để ngăn ngừa những sai sót có thể xảy ra. Và nếu nhận thấy có dấu hiệu nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc nhân viên y tế của mình là là tôi phải "nhảy vào" trực tiếp làm thay ngay. Trong số 7 bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản và thở máy thì có 5 ca đặt ở khoa Cấp cứu, tôi đã phải trực tiếp đặt 2 ca, 3 ca còn lại các nhân viên khác thực hiện thành công.

Có những chỉ số về mặt cận lâm sàng rất xấu buộc mình phải vào trực tiếp theo dõi bệnh nhân bởi có những điều không thể hiện trên chỉ số được như nét mặt bệnh nhân, động tác thở… Nhiều bệnh nhân nếu chỉ căn cứ vào các chỉ số là quyết định đặt ống ngay lập tức hoặc ECMO ngay nhưng qua đánh giá trực tiếp trên bệnh nhân thì có thể quyết định khác. Thực sự COVID-19 hoàn toàn khác so với bệnh thông thường, khác với những gì 24 năm làm truyền nhiễm mà tôi có được.

Sau này vào Huế, chúng tôi cũng phải điều chỉnh như thế.

Tôi lấy ví dụ, bình thường với những bệnh nhân diễn biến nặng phải ép tim, thông thường nếu vừa ép tim vừa đặt ống máy thở thì không ổn, phải chuyển sang bóp bóng bằng tay. Với bệnh nhân bình thường, nhân viên y tế chỉ việc tháo máy thở ra, cắm bóng vào bóp, nhưng với bệnh nhân COVID-19 thì khác. Khi tháo máy thở ra nếu không tắt máy hoặc chuyển sang chế độ chờ (stand by) thì máy vẫn tiếp tục "phì phò" thở, phin lọc đầu ống máy là một ổ virus, vi khuẩn, nếu vẫn để máy thở phì phò phun ra như thế thì sẽ là thảm hoạ vì virus phát tán tứ tung. Do đó, dù nhỏ thôi, nhưng thao tác này chúng tôi yêu cầu phải thực hiện: Tháo máy thở ra phải ấn nút tắt đi hoặc chế độ chờ. Hai nữa, khi bóp bóng đưa oxy vào nhưng khí thải ra ngay xả ra van bên cạnh. Nếu cứ cắm cúi bóp thì khí thải ra sẽ tạo một bầu mầm bệnh sát mặt người đang cúi xuống thao tác kỹ thuật khác. Chúng tôi phải nối một ống vào van xả khí vòng xuống gầm giường. Đó là những cái nhỏ thôi, nhưng phải làm để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo. Những cái đó phải học và sáng tạo từ thực tế.

Thêm nữa là vấn đề quan điểm về bệnh tật. Ví dụ trong giai đoạn đầu, WHO công bố SARS-CoV-2 hạn chế lây lan từ người sang người. Nhưng khi cô nhân viên khách sạn ở Khánh Hoà mắc COVID-19 sau khi tiếp xúc ca bệnh người Trung Quốc (điều trị ở Bệnh viện Chợ Rẫy) và bệnh nhân D (công nhân quê ở Sơn Lôi, Vĩnh Phúc từ Vũ Hán trở về) lây cho nhiều người, chúng tôi biết khả năng lây từ người sang người rất cao. Việc phòng hộ phải tối đa, chúng tôi hết sức lưu ý chuyện kỹ thuật đeo khẩu trang, chất lượng khẩu trang, đồng thời với mạng che mặt.

Hoặc giả sau đó, khi các chuyên gia trên thế giới còn tranh cãi chuyện COVID-19 có lây qua khí dung (aerosol) hay không. Khi đó, hai nhân viên của chúng tôi dù có đầy đủ các biện pháp bảo vệ trên đây mà vẫn lây COVID-19, thì chúng tôi suy luận, chắc chắn virus lạ này có thể lây qua khí dung trong môi trường hồi sức cấp cứu, trên phương tiện kín.

Từ đó, các chiến lược về ngăn ngừa lây truyền virus phải áp dụng. Một là mở cửa thông gió, để loãng aerosol ra, các động tác nối ống, tắt máy phải đảm bảo, mũ trùm đầu, hệ thống lọc khí…. Khẩu trang, áo phòng hộ, mạng che mặt chỉ mới đạt tương đương an toàn sinh học cấp 2, nhưng khi SARS-CoV-2 có thể lây qua aerosol thì phải nâng lên tương đương cấp 3, có thêm mũ trùm đầu và cấp cứu sạch.

3 tuần ở Huế, có thể nói các anh đã làm thay đổi cả thói quen làm việc của nhân viên y tế tại đây, có sự căng thẳng nào khi tiếp nhận không, sau 3 tuần kết quả ra sao?

- Ban đầu cũng không phải ai cũng tiếp nhận được ngay, có lúc khá căng thẳng, mất thời gian. Chúng tôi hiểu không thể ngày một ngày hai thu kết quả tích cực ngay được.

Tôi lấy ví dụ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đưa vào hệ thống tele ICU, hình dung nôm na là hệ thống có camera và máy tính đưa vào bệnh phòng để bác sĩ trong đó nhập tất cả mọi thông tin diễn biến của bệnh nhân chuyển ra ngoài. Nó rất hữu ích. Nhưng để hệ thống này hoạt động tốt phải tăng dung lượng đường truyền Internet lên. Cùng đó, phải tập huấn cho nhân viên y tế cách nhập thông tin, hoặc phản xạ khi có diễn biến mới, kết quả xét nghiệm hay phim X-quang thì phải nhập ngay dữ liệu. Những việc đó không thể ngày 1 ngày 2 mà thay đổi được, vì đó là thói quen làm việc, nhất là trong thời điểm anh chị em trong đó đang mất niềm tin.

Trong 3 tuần làm việc ở Huế, điều chúng tôi cảm thấy may mắn nhất là được sự ủng hộ, quyết liệt của GS Phạm Như Hiệp - Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế. Nhờ đó, chúng tôi thoải mái chia sẻ những cách làm của mình. Cùng đó là mong muốn được cứu người bệnh, muốn được học chuyên môn của anh chị em ở Huế.

Như tôi đã nói, mất khoảng 1 tuần mới kìm được đà tăng bệnh nhân tử vong. Với nhân viên y tế, cách họ chăm sóc, điều trị cơ bản bệnh nhân đã tốt lên, đúng nguyên tắc hơn, giảm sai sót, đảm bảo được chăm sóc và điều trị toàn diện cho bệnh nhân. Đặc biệt đã đảm bảo phòng hộ cho nhân viên, ekip làm việc tránh kiệt sức.

Điều quan trọng là anh chị em lấy lại được niềm tin trong chăm sóc, điều trị. Mọi chỉ định y khoa có trách nhiệm, tới tầm hơn. Từ đó, nguy cơ diễn biến nặng của bệnh nhân giảm nhiều. Hiệu quả điều trị thấy rõ.

Xin cảm ơn những chia sẻ của bác sĩ!