Những trường hợp nào đi khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100%?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, đi khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến:

- Đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT.

- Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

- Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu đi khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.

- Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.

- Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác đi khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến đúng quy định.

- Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể bản thân.

- Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Các trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được bảo hiểm y tế 100%

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:

- Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.

- Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

- Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Trường hợp chữa bệnh không đúng tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo Khoản 3, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi năm 2014) quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ:

- Tại bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2016.

Trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Theo quy định trên, người có đăng ký bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán từ 40% đến 100% chi phí điều trị nội trú.

Những trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế

Tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Theo quy định nêu trên, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong các trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.