5 thay đổi lớn về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ 1/7/2025, mang lại tin vui lớn cho hàng triệu người tham gia

Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi năm 2024 sẽ có hiệu lực, mang đến 5 thay đổi lớn. 

Dưới đây là các thay đổi lớn về bảo hiểm y tế nổi bật:

1. Thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 06 lần mức tham chiếu từ 1/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới).

- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến theo quy định hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

- Mức tham chiếu là mức tiền được quyết định dùng để tính mức đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) căn cứ Điều 7 Luật Bảo hiểm xã hội 2024. Như vậy, thay vì căn cứ vào mức lương cơ sở để tính đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội thì từ 1/7/2025, Chính phủ sẽ căn cứ vào mức tham chiếu.

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

2. Được vượt tuyến khám chữa bệnh chuyên sâu nếu bị bệnh hiếm, hiểm nghèo

Tại khoản 14 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã bổ sung thêm khoản 4 vào sau Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành như sau:

"Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định".

Theo quy định nêu trên, người bệnh được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng quy định mà khi khám chữa vượt tuyến không cần phải chuyển tuyến như hiện hành.

3. Khám chữa bệnh tại nhà vẫn được bảo hiểm y tế chi trả từ 1/7/2025

Tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã sửa đổi bổ sung Điều 21 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Như vậy, từ 1/7/2025, người bệnh khám chữa bệnh tại nhà vẫn được BHYT chi trả. Đây là nội dung mới mà Luật hiện hành chưa quy định.

4. Thêm 4 trường hợp được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế từ 1/7/2025

So với quy định tại khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP và khoản 2 Điều 32 Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh trật tự ở cơ sở 2023, Luật mới đã bổ sung thêm 04 trường hợp được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng gồm:

- Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản;

- Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật;

- Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú.

- Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người 2011.

Căn cứ theo khoản 11 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024, mức đóng hằng tháng của nhóm đối tượng trên được hỗ trợ mức tối đa bằng 6% mức tham chiếu do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.

5. Được khám chữa bệnh không phân biệt địa giới hành chính

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:

"Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều này. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản này".

Theo quy định nêu trên, người dân không cần phải quay về địa phương ban đầu mới được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến như trước đây, mà có thể chủ động lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh phù hợp với nhu cầu và điều kiện cá nhân.

Hiện nay, Thông tư 01/2025/TT-BYT cũng cho phép người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu, cấp cơ bản khác nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không phân biệt địa giới hành chính.

Quy định này áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú bao gồm:

- Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là tỉnh) khác;

- Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác;

- Người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình;

- Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;

- Người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và gia đình.

(Căn cứ pháp lý: Khoản 1 Điều 4 Thông tư 01/2025/TT-BYT)

Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền lợi và nghĩa vụ gì?

Theo Luật Bảo hiểm y tế 2024, người tham gia BHYT có các quyền lợi và nghĩa vụ rõ ràng như sau:

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

- Người tham gia BHYT có quyền được chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi mà quỹ bảo hiểm y tế chi trả, với mức hưởng từ 40% đến 100% tùy theo từng trường hợp.

Đặc biệt, từ ngày 1/7/2025, người tham gia BHYT có thời gian tham gia đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí nếu đáp ứng đủ điều kiện.

- Người tham gia có quyền đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bất kỳ cơ sở nào trong hệ thống BHYT trên toàn quốc và có quyền thay đổi cơ sở khám bệnh trong thời gian đầu mỗi quý.

- Người tham gia có quyền yêu cầu khám chữa bệnh tại nhà và được BHYT chi trả cho dịch vụ này.

- Người tham gia có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) và cơ sở khám bệnh cung cấp thông tin, giải thích về quyền lợi và nghĩa vụ của mình liên quan đến BHYT.

- Người tham gia có quyền khiếu nại và tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT của tổ chức, cá nhân liên quan.

Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

- Người tham gia có nghĩa vụ thực hiện việc đóng BHYT đầy đủ và đúng hạn theo quy định của pháp luật.

- Người tham gia không được cho người khác mượn thẻ BHYT để khám chữa bệnh và phải sử dụng thẻ đúng mục đích, theo quy định của pháp luật.

- Khi đi khám bệnh, người tham gia phải thực hiện theo quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT và chấp hành hướng dẫn của cơ sở khám bệnh và cơ quan BHXH liên quan đến bảo hiểm y tế

- Người tham gia có trách nhiệm thanh toán các chi phí khám chữa bệnh ngoài phần chi phí mà quỹ BHYT chi trả.

Luật Bảo hiểm y tế 2024 nhằm mở rộng quyền lợi và bảo vệ tốt hơn quyền lợi của người tham gia, đồng thời ghi nhận nghĩa vụ cần thiết để đảm bảo cho hệ thống BHYT hoạt động hiệu quả.