Hàng triệu người tham gia BHYT 5 năm liên tục cần nắm rõ các quyền lợi được hưởng từ ngày 1/7/2025

Các nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 1/7/2025

Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

(1) Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng (hiện hành là nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng);

(2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng (hiện hành là tổ chức bảo hiểm xã hội đóng);

(3) Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

(4) Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

(5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế (hiện hành là nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình);

(6) Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5).

(7) Chính phủ quy định đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5) và (6) bao gồm:

* Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được pháp luật quy định trước ngày 1/1/2025;

** Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (*) sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

4 điểm mới về BHYT sẽ có hiệu lực vào đầu tháng 7 tới đây, người dân nên biết

GĐXH - Dưới đây là những điểm mới đáng chú ý về chính sách BHYT sẽ có hiệu lực từ 1/7/2024.

Từ 1/7/2025, chính sách BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi?

Theo khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế 2024 điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

"100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu".

Theo quy định trên có thể thấy, Luật sửa đổi quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

- Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

- Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để được hưởng BHYT 5 năm liên tục cần đáp ứng các điều kiện gì?

Từ ngày 1/7/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục cần đáp ứng các điều kiện sau:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Hiện hành: Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (điểm c khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung năm 2014).

Và người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Có thể thấy, Luật sửa đổi quy định số tiền chi trả khám chữa bệnh lớn hơn trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 06 lần mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 14,04 triệu đồng, cho đến khi Chính phủ có quy định mới).

Luật sửa đổi cũng quy định cụ thể các trường hợp tham gia BHYT 05 năm liên tục được hưởng BHYT 100% (bao gồm cả các trường hợp trái tuyến).

Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

- Thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy" và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

- Hóa đơn viện phí (bản chính).

Người tham gia BHYT thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh thế nào?

Cơ quan BHXH thực hiện thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu của người tham gia trên cơ sở dữ liệu thẻ BHYT. Trường hợp thông tin trên thẻ BHYT bản giấy và bản điện tử khác nhau thì thực hiện theo thông tin trên thẻ BHYT điện tử.

Những trường hợp này không được hưởng BHYT từ tháng 7 tới

GĐXH - Theo Luật Bảo hiểm Y tế 2024, từ 1/7/2025, vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT theo luật cũ. Dưới đây là các trường hợp cụ thể.