7 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế từ 1/7/2025 theo quy định mới nhất

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí gì?

Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này;

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

7 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế từ 1/7/2025

Theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) thì các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng 

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên; người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã 2023 có hưởng tiền lương;

- Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã 2023 không hưởng tiền lương;

- Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam, trừ trường hợp là người di chuyển trong nội bộ doanh nghiệp theo quy định của pháp luật về người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam hoặc tại thời điểm giao kết hợp đồng lao động đã đủ tuổi nghỉ hưu theo quy định tại khoản 2 Điều 169 Bộ luật Lao động 2019 hoặc điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác;

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên, thỏa thuận với người sử dụng lao động làm việc không trọn thời gian, có tiền lương trong tháng bằng hoặc cao hơn tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thấp nhất theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

- Chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

- Cán bộ, công chức, viên chức;

- Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã theo quy định của pháp luật; h) Công nhân và viên chức quốc phòng đang phục vụ trong quân đội, công nhân công an đang công tác trong công an nhân dân; người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu quy định tại Luật Cơ yếu 2011;

- Thân nhân của công nhân và viên chức quốc phòng đang phục vụ trong quân đội, thân nhân của công nhân công an đang công tác trong công an nhân dân không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, g và h khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng 

- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng; người nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày hoặc người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội; người nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng 

- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân nhân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

- Dân quân thường trực;

- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; h) Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng khác hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng và cá nhân có liên quan theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ đối tượng quy định tại Điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

- Thân nhân của các đối tượng quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) theo quy định của pháp luật;

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

- Người lao động không đủ điều kiện hưởng lương hưu và chưa đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội đang trong thời gian hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên;

- Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở;

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật;

- Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản;

- Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật;

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã được xác định không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Chính phủ;

- Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú theo quy định của Luật Di sản văn hóa 2001;

- Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng chống, mua bán người 2011.

Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế

- Người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình;

- Người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo;

- Người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động;

- Người không thuộc các trường hợp quy định tại các điểm a, b và c khoản 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024)

Đối tượng khác

Ngoài đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4 và 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) theo quy định của luật, pháp lệnh.

Chính phủ quy định đối tượng khác

Ngoài đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) bao gồm:

- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được pháp luật quy định trước ngày 01/01/2025;

- Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại điểm a khoản 7 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

Những trường hợp nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế từ năm 2025?

GĐXH - Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định hàng loạt trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế. Đó là những trường hợp nào?

3 trường hợp này được hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế năm 2025

GĐXH - Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, có trường hợp được hoàn trả tiền đóng BHYT. Dưới đây là các trường hợp cụ thể.